投诉和上诉

您可以让其他人代表您提出投诉或上诉。 他们还可以在州公平听证会上代表您。 此人是您的保户代表。 他们可以是：

• 您的医疗服务提供者
• 您的家庭成员
• 您的朋友
• 您的法定监护人
• 您的律师
• 另一个人
   

您必须向该人提供书面许可，允许他们代表您行事。 对于投诉和上诉，您都可以写信。
 

如果您写信，请告诉我们您希望由其他人代表您提出投诉或上诉。 务必包括：
 

• 您的姓名

• 您的 ID 卡上的保户 ID 号

• 您希望代表您的人员的姓名

• 您的投诉或上诉是关于什么

然后，在信函上签名并发送至：
 

Aetna Better Health of New York 

Grievance & Appeals Department  

PO Box 81139

5801 Postal Service Road 

Cleveland, OH 44181 

您的医疗服务提供者是否代表您提交申请？ 如果是，请确保他们使用此地址，而不是医疗服务提供者的地址。

当我们收到信函，您选择的人员可以代表您行事。 如果其他人代表您提出投诉或上诉，您本人不能就此同一项目也提出投诉或上诉。

您是否对我们拒绝、停止、暂停或减少您正在接受的持续服务或治疗的决定提出上诉？ 如果是，这些服务将在您上诉期间自动持续，只要：

• 您在原授权期限的最后一天或之前，或在我们的决定书发出后 10 天内（以较晚者为准）提出上诉
• 上诉涉及停止、保留或减少之前批准的治疗
• 授权尚未到期

您的服务将继续，直到发生以下情况之一：

• 您撤回上诉。
• 您的服务的原始授权期限已到。
• 自我们向您邮寄上诉决定以来已超过 10 天。
  

上诉决定

• 如果上诉决定对您不利： 您可能需要为上诉期间继续获得的有争议的服务付费。
• 如果上诉决定对您有利： 如果您在申诉期间没有继续获得这些服务，我们将立即提供有争议的服务。 如果您在上诉期间继续获得这些服务，我们将支付这些服务的费用。

如果等待长达 30 个日历日有害您的健康，您可以加快上诉速度。 这是一个快速通道或快速决定。 只需致电联系我们 — 您或您的医疗服务提供者均可拨打电话。 我们将在 72 小时内致电告知您决定。 如果您要求延期或我们需要更多信息，并且延迟符合您的利益，我们可以将审核期延长至 14 天。

您还可以在以下情况下要求快速做出决定：
 

• 急救或紧急护理

• 入院或继续住院

• 护理可用性

• 您已接受紧急服务但尚未从医院或其他机构出院的医疗保健服务

如果我们无法批准您的快速上诉，我们会电话通知您。 我们还会向您发送一封信函。 然后，我们将在通常的时间范围（30 天）内正常处理您的申请。

如果我们对您内部上诉的决定对您不利，您可以请求再次上诉。 此次为外部上诉，审核员不代表我们或 New York State Medicaid 工作。 该审查组与我们的计划无关联。 而且您无需为外部上诉付费。

如何申请外部上诉
 

我们将向您发送一封信函，解释您的内部申诉的结果。 该信函将包括外部申诉申请。 只需完整填写此表格即可请求外部审核。 该表格将包含有关如何和/或在何处提交表格的信息。

信函中是否缺少申请表？ 如果是，请联系我们索取另一份副本。 致电 1-855-456-9126 (TTY: 711)。 我们每周 7 天全天 24 小时在线。

以下是一些需要注意的时间表：
 

• 自内部上诉决定书发出之日起 4 个月内： 您或您的代表有上述充足的时间提出外部上诉。 外部审核员将审核您的请求。 然后，他们会向您发送一封信函。 信中将解释他们是否已接受您的案件以进行审核。

• 30 个日历日内： 如果外部审核员接受您的案件，他们会尽快做出决定，但在收到您的请求后所用时间不会超过此时间。

• 72 小时内： 如果您要求快速做出决定，外部审核员将在此时间内做出决定。 如果通常的外部审核时间（30 天）会损害您的健康，您可以提出此请求。

如果您不同意我们的上诉决定，您可以要求纽约州临时和残障援助办公室 (Office of Temporary and Disability Assistance, OTDA) 举行州公平听证会。 按照该州的规则，您必须首先等待内部上诉完成。 

您还必须在内部上诉的上诉决定书发出之日起 120 天内以书面形式请求举行州公平听证会。

您有多种选择来要求举行州公平听证会。 只需联系 OTDA：

在线

填写在线申请表。

邮寄

您可以邮寄纸质申请表 (PDF)。 打印表格并完整填写，然后邮寄至：

NYS Office of Temporary and Disability Assistance Office of Administrative Hearings

Managed Care Hearing Unit

PO Box 22023

Albany, New York 12201-2023

传真

您可以邮寄纸质申请表 (PDF)。 打印表格并完整填写，然后传真至 518-473-6735。

电话

您可以根据自己的情况拨打适合的电话号码：
 

• 标准公平听证会电话：1-800-342-3334 (TTY: 711)

• 紧急公平听证会电话：1-800-205-0110 (TTY: 711)

亲自

您可以亲自前往以下地点要求举行州公平听证会：

New York City

14 Boerum Place, 1st Floor, Brooklyn, New York 11201

Albany

40 North Pearl Street, 15th Floor, Albany, New York 12243

请访问临时和残疾援助办公室网站了解更多信息。

您的上诉是否基于拒绝、停止、暂停或减少正在进行的服务或治疗的决定？ 如果是这样，并且您申请州公平听证会，您有权要求在上诉未决期间继续提供您的服务。 如果您通过在线、传真或邮寄方式提交州公平听证会申请，请选中申请表上您想要继续提供服务的复选框。 

您必须在我们发出上诉决定书之日起 10 天内以书面形式请求继续提供您的服务。 您的服务将继续，直到发生以下情况之一：
 

• 您撤回上诉。

• 您的服务的原始授权期限已结束。

• 州公平听证会拒绝您的请求。

如果您错过 10 天的截止日期，我们将在生效日期之前减少、暂停或停止您的服务。

州公平听证会决定
 

• 如果州公平听证会的决定对您不利（同意我们的决定）： 如果您在听证会未决期间继续获取有争议的服务，您可能需要支付这些服务的费用。

• 如果州公平听证会的决定对您有利（推翻我们的决定）： 只要您的健康状况需要，我们将确保您立即获得有争议的服务。 如果您在听证会未决期间继续获取有争议的服务，我们将支付承保服务的费用。